別表
受付番号 事業所の名称
事業所の書類作成担当者・連絡先
№ 提出書類の名称 様式
事業所 確認欄
市 確認欄
指定等申請の手引き該当ページ及び備考
1 指定（許可）申請書
第43号様式 の２
Ｐ11
2 付表 付表14 Ｐ13
3 申請者の定款、寄付行為の写し Ｐ15
4 申請者の登記事項証明書又は条例 Ｐ15
5 診療所の使用許可証の写し Ｐ16
6 特別養護老人ホームの許可証の写し Ｐ16
7
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 表
参考様式 第１号
Ｐ16 8 介護支援専門員一覧
参考様式 第２号
Ｐ16
9 従業者の資格を証する書類
・医師＝医師免許証の写し
・生活相談員＝社会福祉士又は社会福祉主事
（任用資格を含む）又は精神保健福祉士の資格 証等の写し
・看護職員＝看護師免許証又は准看護師免許証 の写し
・機能訓練指導員＝理学療法士、作業療法士、 言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩 マッサージ指圧師の資格者証等の写し
・栄養士＝栄養士免許証の写し
・介護支援専門員＝介護支援専門員証の写し Ｐ16参照
10 管理者経歴書
参考様式 第３号
Ｐ17 11 事業所の平面図・見取り図
事業所内のレイアウト( 例：デスク、書庫等) 及 び事業所全体の面積が分かる図面。Ｐ18参照 12 居室等面積一覧表
参考様式 第４号
Ｐ19 13
施設の設備・備品等に係る項目一覧 表
参考様式 第５号
Ｐ19
14 併設する施設の概要 Ｐ19
15 運営規程 Ｐ19
16
利用者からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要
参考様式 第６−１号
Ｐ19 17
事業に係る資産の状況
( 申請者の決算書、収支計画書)
Ｐ20 18
協力医療機関との契約の内容
（契約書の写し）
Ｐ20 19 誓約書
参考様式 第９−１号
Ｐ21 20 役員及び管理者名簿
参考様式 第10号
Ｐ21 指定申請に係る提出書類一覧
（指定介護老人福祉施設）
№ 提出書類の名称 様式
事業所 確認欄
市 確認欄
指定等申請の手引き該当ページ及び備考
21
施設の検査済証、確認済証又は工事 完了届の写し
Ｐ22
22 消防用設備検査済証の写し Ｐ22
23
介護給付費算定に係る体制等に関す る届出書
介護給付費 算定届出書
Ｐ22 24
介護給付費算定に係る体制等状況一 覧表
別紙１、 別紙１−２
Ｐ22 1 「受付番号」及び「市確認欄」は記入しないでください。
2 この別表と添付書類を上記番号順にして、１部（正本のみ）提出してください。
